O seu médico de familia derívao ao especialista porque sospeita que o remedio para o que a vostede lle ocorre vai ser cirúrxico. A cita para o especialista pode tardar un mes, ou dous, ou tres; ou ter unha primeira cita cun especialista que non vai solucionarlle nada, senón remitilo a outro colega que é o que de verdade vai determinar se o seu é cirúrxico ou non.

Faranlle algunhas análises clínicas, se non as ten xa, pedidas polo seu médico de familia, e algunhas probas diagnósticas (radiografía, ecografía, TAC, probas funcionais,… con máis espera para cada unha delas). Finalmente o especialista exporalle que debe operarse. Vostede acepta, e a partir de aquí suponse que vostede ingresa en lista de espera cirúrxica. A súa pregunta probablemente sexa “E cando me operarán?” A resposta máis frecuente será “Non lle podo dicir, xa lle avisarán, hai moita lista de espera”.
 
Cantos cidadáns hai en cada Comunidade Autónoma de España esperando ser chamados para unha intervención cirúrxica? E esperando unha cita cun especialista? E para unha proba diagnóstica? O problema de saúde polo que esperan é grave? Empeorará moito se espera catro, seis ou nove meses? (Ben, se se pon peor, sempre ten o Servizo de Urxencias do hospital, onde o verán, aínda que non lle resolvan o problema, salvo que este requira unha asistencia urxente de verdade, o que é, en xeral, malo, como ben saben os sanitarios). E se resulta que son meses esperando e o problema non debe esperar tanto, porque cando se aborde o resultado será peor? Dispoñen as Administracións sanitarias de mecanismos de vixilancia para que na lista de espera cirúrxica, ou para consultas ou probas, non haxa pacientes que pola súa patoloxía non deben esperar, e sexan atendidos inmediatamente, e chegar canto antes ao diagnóstico ou a iniciar o tratamento? Ou depende do estado de alerta co que cada médico de familia ou especialista ver polos seus pacientes? É só responsabilidade destes, individualmente? E isto último sería suficientemente  seguro para os pacientes que esperan?
 
Coas listas de espera hai un problema máis que o cuantitativo –cantos pacientes desbordaron ao sistema e están en cola de espera–, e é que canto máis voluminosas sexan e máis demora acumulen, máis probabilidades hai de que se estean demorando indebidamente diagnósticos e tratamentos, que se aplicarán a destempo.
 
Ás Administracións sanitarias parece que só lles preocupa o aspecto cuantitativo, as cifras. As estatísticas. Os seus responsables inquiétanse cando aumenta o número de pacientes, e buscan alixeirar rapidamente eses números: concertar coa sanidade privada é o máis fácil. Un “plan de choque” para operar tantas próteses de cadeira, de columna, cataratas, hernias,… da cola da lista; mellóranse as cifras, e de momento salvamos o ano. Publícanse unhas cifras que contan que tal Comunidade Autónoma está por baixo en espera da media nacional. Álzase un parapeto que renega das críticas, mentres moitos deses pacientes e os seus familiares perciben outra realidade, pero séntena illados e séntense enterrados baixo o peso dos números.
 
Con que criterios se xestionan as listas de espera? Están rexistrados todos os pacientes? A quen se atende antes? Ordénanse os pacientes por algún outro criterio á parte da data de entrada? Se é así, quen fai esa priorización? O servizo médico? O médico que establece a indicación cirúrxica? Un grupo de médicos, unha comisión? Cada paciente é distinto, claro; pero eses criterios, supoñendo que existan, son os mesmos para cada servizo, hospital, Comunidade Autónoma? Funcionan cos mesmos criterios os hospitais de xestión privada por concesión do goberno autonómico? Puxéronse de acordo as Comunidades Autónomas para acordar uns criterios comúns razoables?
 
Son transparentes as Administracións sanitarias coas listas de espera, ou amenten? menten moito ou só un pouco? E en que?
 
Algúns datos sobre listas de espera cirúrxica
O Ministerio de Sanidade publica anualmente a situación agregada de toda España, a partir dos datos facilitados por cada Comunidade Autónoma. Ao 31 de decembro de 2015, último dato publicado, había case 550.000 cidadáns esperando ser intervidos. Algo máis do 10% levaba esperando máis de seis meses. A media de espera era de 89 días, con importantes variacións dunha especialidade a outra: 160 días en neurocirurxía, 54 en dermatoloxía. (As medias enganan, como saben: ocultan o máis relevante).
 
Ao ano ‘ingresan' en lista de espera cirúrxica 1,7 millóns de pacientes e ‘saen' desa lista por intervención ao redor dun millón e medio.
 
Tamén se recollen cifras sobre tempo de espera para consultas externas de especialistas.
 
Estamos convencidos de que son máis das que se declaran. Non porque as Comunidades Autónomas mintan ao ministerio, senón porque non rexistran todos os pacientes, como explicamos máis adiante. Aínda así, o máis preocupante é a certeza de que neses cincocentos ou setecentos mil hai pacientes que non deberían esperar o que van esperar, e que os servizos autonómicos de saúde non teñen mecanismos para identificalos e adiantar a súa intervención.
 
Se un mira os diagnósticos pode non inquietarse en demasía e pensar que a xente non morre por esperar unha prótese de cadeira, ou unha operación de cataratas, ou unha extirpación de amígdalas. A espera pode considerarse máis incómoda que perigosa para a saúde, se pasamos por alto os medicamentos que o paciente debe seguir tomando, ou a diminución das súas actividades normais pola dor ou a perda de función, que teñen un custo aparellado innegable. Ademais, coa crise e os recortes dos últimos anos, parece que hai que ser un pouco ‘máis paciente'.
 
Son inevitables as listas de espera nos sistemas sanitarios públicos?
Dependendo a quen se lle pregunte, haberá varias explicacións e solucións segundo o seu enfoque e os seus intereses.
 
As listas de espera para cirurxía non urxente non son un problema exclusivo do noso sistema sanitario, aínda que a súa importancia varía dun país a outro da nosa contorna.
 
Haberá quen o explique dicindo que se debe a unha falta crónica de profesionais e camas hospitalarias, e que hai que aumentar as dotacións. Outros, que se debe á ineficiencia irremediable do sistema público, polo que, para salvalo, habería que complementalo ou poñelo a competir co privado. Haberá quen poña a énfase en cuestións organizativas e de incentivos económicos aos profesionais. Haberá quen cinicamente aconselle ser previsor e contratar un seguro privado que complemente a asistencia pública (lembra ao que se repite continuamente sobre a xubilación e os plans de pensións). Os políticos declararán unha cousa ou outra segundo gobernen ou estean na oposición (imos levar o problema a cifras razoables; a súa xestión é un desastre).
 
Como en calquera problema complexo, os factores son múltiples. O aumento da esperanza de vida, o desenvolvemento do medicamento, as expectativas e demandas da sociedade, dos profesionais, da industria, a organización dos sistemas sanitarios, dos hospitais, de cada servizo clínico, a retribución dos seus profesionais, a variabilidade da práctica médica… Todo iso intervén.
 
En calquera caso, ninguén discute que estamos mellor que nos anos oitenta e noventa, cando non se coñecía cantos esperaban. O obxectivo das Administracións  sanitarias era saber cantos pacientes estaban realmente en lista de espera. Agora sabemos este número de maneira aproximada, pero pouco das complicacións derivadas da espera que se están producindo.
 
Tentouse poñer un pouco de orde na cuestión publicando dous Reais Decretos, un en 2003 e outro en 2011. Este último estableceu un marco xeral bastante razoable, e deu un prazo de seis meses ás Comunidades Autónomas para adecuar as súas normas ao que aí se establecía. O problema é, como ocorre tantas veces neste país, a tendencia para ditar normas e a continuación demorar o seu cumprimento, buscar as físgoas por onde escabullirse ou, simplemente, non cumprilas.
 
Xestiónanse as listas de espera?
O obxectivo último dunha boa xestión das listas de espera nun sistema sanitario público debería ser atender antes ao que por razóns clínicas e sociais menos debe esperar, e garantir un tempo máximo de resposta aceptable sanitaria e socialmente. O problema é, unha vez identificados e atendidos os pacientes que requiren asistencia urxente, como organizar a asistencia do non urxente. Calquera xestión baséase no rexistro puntual de todos e cada un dos pacientes aos que se lles indica e aceptan unha intervención cirúrxica, ou para quen se solicita unha cita co especialista, sexa para unha consulta ou para unha proba diagnóstica. A xestión máis simple é ir dando resposta por orde de rexistro. Pero cando a demora é demasiado longa hai que priorizar aos pacientes por máis criterios que o de chegada, porque algúns, moitos, van empeorar seriamente mentres esperan, e isto adicionalmente vai ter un impacto negativo na sustentabilidade do sistema, pois este agravamento aumenta os custos asociados á patoloxía. Nesta situación é onde se falla. Debería priorizarse a orde de asistencia con outros criterios, e ademais, debatelos, acordalos (tendo en conta tamén á cidadanía e aos pacientes), facelos explícitos e explicalos. O mesmo Real Decreto de 2011 recollíaos (gravidade das patoloxías, eficacia, oportunidade da intervención). Parécenos dun sentido común esmagador. Pódense deseñar escalas que tenten obxectivar estes aspectos, para que non queden por completo a discreción do médico, do servizo clínico, do hospital; sendo estas abertas, transparentes, renovables de forma periódica pola evidencia científica e, repetimos, participadas e debatidas pola sociedade.
 
Claro que se entendemos a xestión desde a perspectiva da cifras, aquí entra en xogo como diminuílas cando toque publicar os datos, cando chegue o corte anual ou semestral. É un dato sensible, á cidadanía impórtalle, como lle importa o dato de desemprego e é por iso polo que ás veces as Comunidades Autónomas demoran a súa publicación semanas ou meses, supoñemos que para a sesión de maquillaxe e poder sacar o mellor “perfil”, porque os datos téñenos en todo momento. Hai todo un catálogo de argucias para que esas cifras permitan ao conselleiro ou conselleira da Comunidade Autónoma dicir que a situación mellora, como a economía, o paro, ou o que toque. O obxectivo é escamotear certo número de pacientes no momento do reconto. Isto non se improvisa cando se vai a realizar a publicación das cifras, senón que é o resultado dunha forma sistemática de facer pequenas trampas. Aquí citamos algunhas:
 
- O máis básico é non apuntar ao paciente. Isto pode requirir a conivencia do médico, claro. Pero cando se está xogando a súa produtividade variable, talvez se poida conseguir que ao paciente non se lle faga a indicación formal de intervención cirúrxica ata que non pasen uns meses desde que se lle dixo de palabra, seguido dun “xa lle chamarán”. E cando está preto a data en que pode ser operado, inscríbeselle e opéraselle. Oficialmente é un paciente operado tras unha curta demora, o que ademais contribúe a mellorar a media, que é o dato que se contabiliza.
 
- Inscribir ao paciente cando se lle cita para o estudo preanestésico, ou cando o supera. Unha variante da anterior que non necesita a conivencia do médico. Aínda que non cumpra o Real Decreto de 2011 (que á fin e ao cabo, só dita “criterios marco”).
 
- Ofrecer ao paciente ser operado nun centro concertado, e se di que non, perde o tempo de garantía, que é quedar estancado na lista.
 
- Enxeñería contable institucional: nada de número de pacientes por tramos de días de espera. Úsanse as medias (demora media). Isto pódese combinar con agregar os datos a nivel provincial, ou de toda a Comunidade Autónoma. Ou fragmentalo parcialmente por especialidade, evitando as de peores resultados. Se ademais se combina con pacientes que deberían ser contabilizados como operados de urxencia, as medias melloran espectacularmente.
 
- Suspensións temporais da indicación dos pacientes que máis tempo levan esperando. Cando pasa a data de declarar os datos, vólveselles a activar “”.
 
- Documento de rexistro da inscrición ao caixón, a hibernar un tempo. Se o paciente se queixa, sácase do caixón e rexístrase. Pódense gañar unhas semanas.
 
- Pacientes que “viaxan” dunha lista a outra (por exemplo, dun hospital público a un centro concertado, e no camiño quedan nas pavías e non se contabilizan no momento do corte, que todos os xestores saben cando se producirá).
 
Como ven, isto é unha picaresca. Pode haber máis técnicas, pero non nolas contaron aínda.
 
As listas de espera e a sanidade privada
O recurso máis efectivo para reducir rapidamente as cifras dunha lista de espera cirúrxica ou diagnóstica son os concertos con centros privados. Prezo unitario por procedemento, chámase aos pacientes que máis tempo levan esperando, e o político consegue dúas noticias positivas, unha cando anuncia o plan e outra cando dá os resultados, uns meses despois. Esta práctica fixérona todos os servizos autonómicos de saúde como parte do que adoitan chamar “plans de choque”. Os resultados son inmediatos e o gasto é limitado (a cantidade que se decida contratar). Admite varias modalidades (o cirurxián é da empresa privada ou o cirurxián é do servizo público, por exemplo). Ás veces estes concertos mantéñense ano tras ano, coma se os plans de choque fosen permanentes. Dan resposta a esa diminución do volume e melloran as demoras medias. É a medida estrela. Nada se sabe nin se quere saber de resultados en termos de calidade (complicacións, reintervencións, repetición de probas). Non imos estendernos aquí en canto serven a medio prazo esas medidas e a quen benefician.
 
Cando se buscaron solucións no propio sistema público, sen recorrer á concertación con centros privados, hai experiencias con retribucións por acto médico (“peonadas” chamadas inicialmente): equipos de cirurxiáns e persoal de apoio acudindo a operar a outro hospital público a pacientes da súa lista de espera. Ou de pacientes aos que se lles ofreceu ser intervidos noutros hospitais públicos próximos ao seu lugar de residencia. Cando había máis orzamento cabía adoptar medidas deste tipo, que foron eficaces para aliviar esas listas.
 
A outra vertente sinalámola noutras ocasións: a falta de xestión das listas de espera, o seu mantemento e crecemento son outra invitación para que, quen poida, complementen a súa asistencia sanitaria cun seguro privado. Así quedarán esperando quen non poidan facelo. E seguen crecendo as primas e os asegurados.
 
Sobre as garantías de resposta en prazo aos pacientes
Como garantir efectivamente aos cidadáns que se se supera o prazo máximo establecido serán intervidos? Se o paciente non conta realmente cunha alternativa que solucione o seu problema, non hai tal garantía, por moito que o digan as normas. Podería establecerse que a Administración sanitaria pague á clínica privada que o paciente elixa. Non se trata de que o paciente adiante o pago e logo se lle reembolse, iso anularía a garantía para quen non puidesen adiantalo. Nin tampouco, como fixo algunha Comunidade Autónoma, de fixar un procedemento engorroso e unha cantidade irrisoria a abonar pola Administración ás clínicas privadas, co resultado de que a ningunha desa Comunidade lle interesou: unha norma para disuadir aos pacientes e aos centros privados.
 
Así que só queda acudir á sanidade privada, pagar e solicitar o reembolso. Incluso a lexislación preveo na chamada asistencia sanitaria transfronteiriza. Pero estes mecanismos supoñen que o paciente ten que adiantar o diñeiro, e logo reclamalo á Administración, probablemente ata a vía xudicial.
 
Queremos dicir con isto que as garantías, se existen, son máis declaracións de principios que realidades. Volvemos ao repetido: o que non teña medios aguántase esperando.
 
Final: a xestión das listas de espera como unha cuestión ética
Dirixido aos gobernos autonómicos e ao central, a cada un o que lle toque: esiximos que sexan serios, rigorosos; que deixen de facer trampas e de utilizar as listas de espera na propaganda que máis lles interesa en cada momento. Que se preocupen e ocupen de priorizar con criterios clínicos e sociais. Que dean explicacións, informen adecuadamente os cidadáns: primeiro aos pacientes que esperan; logo ao conxunto da sociedade. Que non eludan o debate serio.  
 
E transparencia.
Camiñamos no medio dun ruído inane cara a un sistema sanitario público para os pobres e outro mixto, que combina público e privado, para os que poden pagalo e decidir cal deles elixen para que tipo de asistencia. Hai que resignarse a esta situación, a este dobre sistema? A esta dicotomía de sanidade para pobres e sanidade para ricos? Canto tardará en ser a posición predominante entre os xeradores de opinión pública que hai que aceptar que o que queira unha boa sanidade debe acudir ao privado, como tan normalizado parece estalo no referente a, por exemplo, o colexio dos fillos?
 
Nós non nos resignamos. Consideramos que é indecente deixar que siga degradándose o noso sistema mentres se furta o debate, e se oculta ante a opinión pública publicitando no seu lugar as noticias dos logros no medicamento máis punteiro.
 
Onde está a boliña? Agora vela, agora non a ves.
 
--------------
Espazo de información realizado coa colaboración do Observatorio Social de la “Caixa”.
-------------
 
Gustavo Laguardia. Médico.
Juan Antonio Gil dos Santos. Portavoz de saúde do grupo parlamentario de Podemos  en Andalucía. Economista.
 
ctxt.es