A drástica caída de ingresos vía impostos que sufriron as autonomías pola crise e a débeda de máis de 15.000 millóns que lastra a sanidade pública española volveron poñer sobre a mesa a posibilidade de establecer copagos sanitarios, aínda que sería máis propio falar de repagamentos, porque o sistema público xa está en España financiado con impostos. O Goberno de CiU en Catalunya xa anunciou un aumento no vixente copago farmacéutico mediante o cobramento de taxas polas receitas, mentres que o presidente da Xunta de Galicia, Alberto Núñez Feijóo (PP), foi ambiguo a pasada semana ao ser preguntado por esta polémica medida: "A prioridade é manter o sistema público universal de saúde para que sexa viable, que non quebre, porque pola contra xa non falariamos de copagamento, senón de pagamento completo," dixo Núñez Feijóo.
 
Non obstante, á luz da inmensa maioría dos estudos realizados ata agora en numerosos países sobre a eficacia da medida, o copago non se sostén dende o punto de vista da eficiencia. As evidencias empíricas sinalan que o copago, nas súas variadas formas, non só atenta contra a equidade dos sistemas de saúde, xa que inevitablemente afecta máis aos que menos teñen, senón que ademais incrementa o gasto sanitario a longo prazo e, finalmente, acaba prexudicando o nivel de saúde.
 
A OMS avoga por eliminar calquera "barreira á asistencia sanitaria"
 
A propia Organización Mundial da Saúde, tras analizar os estudos científicos existentes, sinalaba no seu último informe anual que "os pagamentos directos teñen graves repercusións de saúde", xa que "disuaden a xente de utilizar os servizos e fai que apracen os controis sanitarios". "Isto prosegue significa que non reciben un tratamento temperán, cando as expectativas de curación son maiores,". En 2003, a mesma organización, que recoñece que para os políticos a medida é especialmente "atractiva" en tempos de crise, pedía aos gobernos eliminar calquera "barreira á asistencia sanitaria", unha idea na que subxacer unha das finalidades do copago: reducir a demanda eliminando un suposto uso abusivo da sanidade.
 
Non obstante, a experiencia demostra que, se ben o copago pode resultar efectivo no curto prazo ao reducir a demanda de servizos sanitarios, a medida non consegue eliminar só eses supostos abusos e acaba supoñendo un obstáculo para os sectores máis desfavorecidos, xa que entre os máis podentes mesmo aumenta o uso da sanidade. Este factor, unido ao feito de que os problemas de saúde da poboación con menos recursos acaban chegando máis tarde, e polo tanto máis agravados, ao sistema sanitario, fai que o gasto total aumente.
 
As evidencias deixan poucas aberturas para as dúbidas, malia a diversidade de sistemas sanitarios existentes e o relativamente escaso número de países onde, como acontece en España, Reino Unido ou Canadá, non hai copago sanitario (aínda que en España si o hai para os fármacos).
 
Cando hai 'copago' sempre acaban pagando máis os que menos teñen
 
O efecto nocivo do copagamento sobre os máis desfavorecidos vén ben descrito nun estudo realizado en 2010 por investigadores alemáns liderados por Dirk Heider, da Universidade de Leipzig, e publicados no International Journal for Equity in Health. Tras analizar os resultados de 29 estudos anteriores desenvolvidos en países da OCDE acerca do efecto dos copagos en maiores de 65 anos, os investigadores conclúen que ao final as persoas con menores ingresos son as que acaban sufrindo maiores gastos en relación coa súa renda. Tamén aqueles con menor nivel educativo acaban pagando máis polos fármacos e expóñense a unha "elevada probabilidade" de ter peor asistencia sanitaria. De feito, elevar os copagos farmacéuticos leva indefectiblemente comportamentos vinculados ao custo, que acaban supoñendo para estes colectivos desfavorecidos "posteriores problemas de saúde". Heider e os seus colegas non teñen dúbidas: "O nivel de ingresos ten unha influencia significativa no custo que deben afrontar os pacientes" e se traduce "nunha profunda desvantaxe para os pacientes con menores rendas", que se acaba traducindo en "un peor estado de saúde". Ao seu xuízo, esta situación de inequidade debuxa un "círculo vicioso" "do que" é "difícil escapar".
 
Na mesma liña, Neal T. Wallace e os seus colegas da Universidade de Portland State (Estados Unidos) analizaron en 2008 os efectos da introdución dun sistema de copago en Oregón para parte dos beneficiarios adultos de Medicaid [sistema público de saúde estadounidense para persoas de baixos ingresos]. Os científicos compararon o que pasaba entre os pacientes con copago e os que non o tiñan e observaron que os primeiros reduciron nun 2,2% o seu consumo de fármacos e nun 7,7% as visitas ao ambulatorio. Non obstante, o custo por servizo neste colectivo disparouse ata ser un 6,6% maior, xa que entre outras cousas no grupo do copago o número de pacientes que tiveron que ser ingresados nun hospital foi un 27,3% superior. Tamén fixeron un uso un 13,5% maior dos servizos posthospitalización. Os autores deducen desta experiencia que os copagos "cambian as pautas de tratamento pero non proporcionan os aforros esperados".
 
Nesta mesma liña, un grupo de expertos da Universidade de Chicago que estudaron o ano pasado o efecto económico do copago para fármacos antiplaquetarios en pacientes coronarios advertían noutra investigación que nos pacientes que afrontan maiores copagos (debido ás condicións do seu seguro de saúde) o gasto para o sistema é maior. "Maiores copagos vincúlanse con maiores probabilidades de rehospitalización", o que supón ao cabo que o custo de cada un destes pacientes é máis de 600 dólares maior.
 
A medida formúlase como un medio para evitar supostos abusos
 
Outro estudo americano, neste caso centrado no impacto do copago farmacéutico en asmáticos, publicado este ano por investigadores da Universidade de Colorado no American Journal of Managed Care, revela que "mesmo pequenos cambios no copagamento poden provocar reducións significativas no consumo dos fármacos e un incremento do uso dos servizos sanitarios". Resultados similares encontráronse noutros traballos sobre fármacos para pacientes cardíacos, hipertensos e diabéticos.
 
Enfocado o proceso ao revés, isto é, que pasa cando se elimina un copago, investigadores israelís do Centro Médico Meir estudaron o comportamento de 355 pacientes crónicos con copago farmacéutico que durante un tempo puideron acceder gratis aos tratamentos. "Cando eliminamos o copagamento, os pacientes de menores ingresos tiveron unha mellor resposta aos tratamentos e melloraron "os seus niveis de tensión arterial e colesterol", conclúen os investigadores, que publicaron o seu estudo en xullo tamén no American Journal of Managed Care.
 
Tampouco consegue o copago, no ámbito asistencial, reducir a hiperfrecuentación das consultas, como revela un estudo publicado en 2010 no European Journal of Health Economics por investigadores da Escola de Xestión de Múnic, sobre os copagos implantados en Alemaña en 2004 para ir ao médico de familia. "O copago fallou á hora de reducir a demanda de consultas", concluíron.
 
A medida tamén provoca falta de adherencia aos tratamentos
 
O efecto nos médicos
 
Pero o copago non só ten incidencia no comportamento dos pacientes, senón tamén no dos médicos. En Francia, onde hai moitas prestacións e fármacos non cubertos e onde está xeneralizada a contratación de seguros privados complementarios, os médicos vense influídos polo impacto que as súas decisións terán no peto do paciente, como destaca un estudo da profesora Christine Huttin, da Universidade de París, publicado en 2000 en Health Policy: "Nun sistema proporcional de copagos, o prezo das prestacións (fármacos ou servizos) figura claramente como un factor determinante que afecta á toma de decisións dos médicos"